Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine weit verbreitete Methode, deren Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien bislang am besten nachgewiesen werden konnte. Vertreter dieser Therapieschule gehen davon aus, dass jeder Mensch im Laufe seines Lebens durch persönliche Erfahrungen und Nachahmung für ihn typische Verhaltensmuster, Einstellungen und emotionale Reaktionsweisen erlernt. Hinsichtlich der Entstehung von Depressionen werden zum Beispiel eine Reihe von charakteristischen Denk- und Verhaltensmustern angenommen, die gemeinsam mit schweren Belastungssituationen zu den entsprechenden Symptomen (Krankheitszeichen) führen. In der Therapie werden problematische Verhaltensweisen, Denkmuster und Einstellungen konkret angegangen. Der Patient lernt dabei, diese zu erkennen und mit Unterstützung des Therapeuten dahingehend zu verändern, dass die Symptome der Erkrankung positiv beeinflusst werden.

Psychosen und deren psychotherapeutische Behandlung

Psychosen weisen hinsichtlich ihres Erscheinungsbildes und ihres Verlaufs eine immense Vielfalt auf. Zu den charakteristischen Kennzeichen in der akuten Krankheitsphase gehören formale Denkstörungen (u.a. Lockerung der Assoziationen), inhaltliche Denkstörungen (Wahnerleben), Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen) sowie Störungen des Erlebens und Verhaltens (u.a. sozialer Rückzug). Ein Erklärungsmodell für Psychosen stellt das Vulnerabilitäts-Stress-Modell dar, das annimmt, dass Psychosen aus einer Interaktion von Einflüssen auf den Ebenen der Biologie, der Umwelt und des Verhaltens entstehen. Eine allgemeine Verletzlichkeit oder Anfälligkeit (Vulnerabilität) und das Auftreten von Belastungen können zu einer Psychose führen, wenn eine kritische Grenze überschritten wurde. Die besondere Verletzlichkeit resultiert aus einer möglichen erblichen Veranlagung, einer organischen Disposition und/oder lebensgeschichtlichen Ereignissen. Die Diagnose einer Psychose wird nur aufgrund einer eingehenden Untersuchung und nach wissenschaftlichen Kriterien (z.B. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD der Weltgesundheitsorganisation) gestellt.

Abgeleitet aus dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell ergeben sich verschiedene therapeutische Ansatzpunkte, wobei sich eine Kombination von einer medikamentösen und psychologischen Therapien als besonders erfolgreich erwiesen hat. Aus diesem Grund werden Patienten mit schizophrenen Störungen im Hause einerseits medikamentös behandelt, und können andererseits im postakuten Zustand an einer Bewältigungsorientierten (Gruppen-)Therapie (BOT; Schaub 1997) teilnehmen.

In der BOT werden unterschiedliche Verhaltenstherapeutische Methoden zum Erwerb von Fertigkeiten und veränderten Sichtweisen eingesetzt, u.a. Psychoedukation, Problemlösen, kognitive Umstrukturierungen, Modell-Lernen, Rollenspiele, Aktivitätenaufbau, Entspannungsstrategien und positive Selbstverbalisationen. In einem ersten Teil werden den Teilnehmern Informationen zu Psychosen vermittelt, zum Beispiel Begriffsklärung, Krankheitszeichen, Krankheitsmodell (Vulnerabilitäts-Stress-Modell, Stoffwechselstörung), Behandlungsmöglichkeiten und Rückfallschutz (Frühwarnzeichen, Krisenplan). Im zweiten Teil haben die Teilnehmer die Möglichkeit, die Inhalte der Gruppensitzungen stärker mitzugestalten. Mögliche Themen sind: Symptommanagement, Soziale Kompetenz, Zeitmanagement und Wiedereingliederung ins Berufsleben.

Randomisierte kontrollierte Studien zeigten, dass gezielte Informationsvermittlung (Psychoedukation) (Bäuml et al., 2001) oder umfangreiche psychotherapeutische Interventionen (Buchkremer et al. 1997) einer sog. "Standardversorgung" oder anderen Therapieangeboten überlegen sind. Auch an der Psychiatrischen Klinik der LMU wird seit 1997 eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, in der die bewältigungsorientierte Gruppe (BOT; n = 100) mit einer supportiven Therapie (SUP, n = 98) verglichen wird (Schaub et al., 1997, 2000). Erste Ergebnisse zeigten, dass die erstgenannten Teilnehmer sich gegenüber den letztgenannten besser über ihre Erkrankung informiert fühlten und einen höheren Wissenszuwachs über die Erkrankung und ihre Behandlung hatten. Auch hinsichtlich der allgemeine Krankheitsbeschwerden und der psychosozialen Anpassung schnitten die Teilnehmer der erstgenannten Gruppe besser ab. Bei der Ein-Jahres-Katamnese gab es keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rückfallrate, jedoch hatten die Teilnehmer der BOT signifikant weniger Zeit im Krankenhaus zugebracht. Die Zwei-Jahres-Katamnese fällt derzeit zugunsten der BOT-Teilnehmer aus (36,7% vs. 56,5%).

Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Forschung und Gesundheit wird im Rahmen des Kompetenznetzes Schizophrenie eine Studie zur psychologischen Behandlung von Patienten durchgeführt, die zum ersten Mal an einer Psychose erkrankt sind. Diese Patienten werden zudem mit Psychopharmaka behandelt. Studien haben gezeigt, dass die kompetente Behandlung von Ersterkrankungen den weiteren Krankheitsverlauf deutlich beeinflussen kann (z.B. McGorry 2000).

Depression und psychotherapeutische Depressionsbehandlung

Bei der Entstehung einer Depression greifen meist mehrere Ursachen und Auslöser ineinander und verstärken sich wechselseitig. Die frühere Unterscheidung zwischen exogenen, endogenen oder psychogenen Depressionen erscheint heute überholt. Aktuell wird zur Erklärung der Erkrankung ein Vulnerabilitäts-Stress-Modell heran gezogen. Eine allgemeine Verletzlichkeit oder Anfälligkeit (Vulnerabilität) und das Auftreten von Belastungen können zur depressiven Erkrankung führen, wenn eine kritische Grenze überschritten wurde. Die besondere Verletzlichkeit resultiert aus einer möglichen erblichen Veranlagung, einer organischen Disposition und/oder lebensgeschichtlichen Ereignissen. Da in den letzten Jahren die Bedeutung der individuellen Bewältigung stärker gewichtet wurde, spricht man neuerdings von einem Vulnerabilität-Stress-Bewältigungsmodell. Bewältigungsressourcen und -strategien können dazu beitragen, dass depressive Erkrankungen gemindert oder sogar ihr Auftreten verhindert werden.

Das wichtigste Merkmal einer Episode einer Major Depression ist eine mindestens zweiwöchige Zeitspanne, die durch eine depressive Stimmung oder durch Interessen- und Freudlosigkeit gegenüber fast allen Aktivitäten gekennzeichnet ist. Neben diesem Hauptkriterium können eine ganze Reihe weiterer Symptome auf eine depressive Erkrankung hinweisen. Typische Symptome der Depression sind bspw. Schlafstörungen, Veränderungen in Appetit oder Gewicht, körperliche Beschwerden, Energiemangel und Antriebslosigkeit, sozialer Rückzug, Schwierigkeiten beim Denken und in der Konzentration, zwanghaftes Grübeln, Ängste, Gefühle von Wertlosigkeit oder Schuld, Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken. Unter der Internetadresse www.kompetenznetz-depression.de können Sie weitere Informationen zur Depression beziehen sowie einen Selbsttest zur Erfassung depressiver Symptome durchführen.

An unserer Klinik werden spezielle Gruppen für die Therapie depressiver Erkrankungen angeboten ("Verhaltensorientierte Gruppen zur Bewältigung depressiver Erkrankungen – VOG"). Diese Gruppen basieren auf den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie sowie auf einer psychoedukativen Vorgehensweise. Wichtige Elemente der Gruppen sind vor allem der "Aufbau positiver Aktivitäten" und die "kognitive Therapie". Der Aufbau positiver Aktivitäten kommt insbesondere bei schweren depressiven Phasen und stark zurückgezogenen Patienten zum Einsatz. Dabei wird gelernt, die Antriebsschwäche zu überwinden, Schritt für Schritt angenehme Tätigkeiten aufzunehmen, und damit wieder mehr Erfolgserlebnisse und schließlich eine Verbesserung der Stimmung zu erreichen. Die kognitive Therapie betrifft negativ gefärbte Denkmuster und Einstellungen, die – im Sinne des verhaltenstherapeutischen Modells – depressiven Verstimmungen zugrunde liegen. Es wird versucht, diese zu erkennen, in der Realität zu überprüfen und im positiven Sinne zu verändern. Ein weiterer wichtiger Therapiebestandteil ist die Psychoedukation. Ziel ist, die Patienten über Ätiologie, Symptomatik und den Verlauf depressiver Erkrankungen zu informieren und einen Einblick in medikamentöse und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zu vermitteln. Indem in diesem Kontext auch die Wirkungsweise verschiedener Medikamentengruppen erläutert wird, sollen Unsicherheiten bei den Patienten abgebaut und eine bessere Kooperation bei der Medikamenteneinnahme erreicht werden. Von besonderer Bedeutung für die Rückfallprophylaxe ist auch die Information über Frühwarnsymptome der Depression sowie die Erarbeitung geeigneter Strategien für den Fall einer erneuten Verschlechterung des psychischen Befindens.

Die oben beschriebene Gruppenintervention wird in unserem Hause im Rahmen des Kompetenz-Netzwerkes Depression in einer Studie beforscht, die vom Bundesministerium für Forschung und Gesundheit gefördert wird. Für den ambulanten Bereich ist die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie bei Depressionen sehr gut nachgewiesen. Hinsichtlich der Kombinationsbehandlung (Medikamente und kognitive Verhaltenstherapie) liegen bisher widersprüchliche Befunde vor, so dass noch Forschungsbedarf besteht. Ferner muss geprüft werden, wie sich eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention im psychiatrischen Krankenhaus bewährt und welche Patienten von so einer Kombinationsbehandlung besonders gut profitieren. Wir hoffen, dass anhand dieser Studie bessere Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit psychischen Störungen entwickelt werden können.

Geplant ist eine Teilnahme von insgesamt 246 Personen. Wenn Patienten sich für eine Teilnahme an der Studie entscheiden, werden sie nach dem Zufallsprinzip einer von drei verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zugeteilt.

CM = Clinical Management; VOG = Verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppe

Dies ist notwendig, damit die Ergebnisse nicht z.B. dadurch verfälscht werden, dass die durchführenden Wissenschaftler weniger stark depressive Patienten gehäuft einer bestimmten Behandlungsbedingung zuordnen. Die Studienteilnehmer werden zwei Jahre lang halbjährlich zu weiteren Untersuchungsterminen eingeladen. Dies geschieht, um Langzeiteffekte der unterschiedlichen Behandlungsformen zu erfassen. Man geht davon aus, dass sich die Unterschiede zwischen den Gruppen vor allem in einer geringeren Rückfallrate bei den Psychotherapiepatienten zeigen. Erste Ergebnisse (Schaub et al. 2001) zeigten, dass der Wissenszuwachs in den verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppen höher ausfiel und die Patienten sich auch mehr in der Lage sahen, das Auftreten von Beschwerden beeinflussen zu können, als die Patienten, die nicht an den Gruppen teilnahmen.

Vorstellung der bipolaren Gruppe im Internet:

Die bipolare Erkrankung wird auch manisch-depressive Erkrankung genannt und zeichnet sich durch extreme Stimmungsschwankungen aus, die sich nicht durch äußere Umstände erklären lassen. Der Betroffene erlebt Phasen (Episoden) tiefer Niedergeschlagenheit, Antriebslosigkeit und Interessenverlust, aber auch Zeiten eines extremen Hochgefühls, in denen er sehr aktiv ist, kaum noch schläft, u.U. viel Geld ausgibt und auf seine Umwelt häufig gereizt wirkt. Etwa 5% aller Menschen sind betroffen, d.h. in Deutschland etwa 4 Millionen Menschen. Ursache der Erkrankung ist ein Zusammenspiel aus genetischer Veranlagung, biologischen Faktoren, Belastungen in der Biographie und aktuellem Stress.

Zentraler Baustein der Therapie sind Medikamente, die die extremen Schwankungen der Stimmung verhindern helfen, allen voran sogenannte Stimmungsstabilisierer (z.B. Lithium oder Valproat). Zusätzlich haben sich psychoedukative Gruppen, Verhaltens- und Familientherapie als wirksam erwiesen. In der psychoedukativen Gruppe im Haus (zehn Termine, zwei Mal pro Woche) erarbeiten etwa acht Patienten gemeinsam mit zwei Diplompsychologinnen u.a. die möglichen Ursachen für die Erkrankung, die Wirkungsweise der Medikamente und eigene Bewältigungsmöglichkeiten. Ein sorgfältiges Beobachten von Frühwarnzeichen soll zusätzlich helfen, Rückfälle zu vermeiden. Eine Studie mit 30 Patientin ergab, dass die Teilnehmer die Gruppe als entlastend, informativ und hilfreich empfinden (Schaub & Goldmann, 1999).

Literaturempfehlung:

Bock, T. (1998): Achterbahn der Gefühle. Leben mit Manien und Depressionen. Freiburg: Herder.

Grunze, H. & Walden, J. (2001): Die bipolaren Störungen. Manisch-depressive Erkrankungen. Ratgeber für Betroffene und ihre Angehörigen. Stuttgart: Thieme.

Jamison, K. R. (1999): Meine ruhelose Seele. Die Geschichte einer manischen Depression. München: Goldmann.

Schaub A, Goldmann U (2000) Psychotherapie bei bipolaren Störungen. Psycho 10: 503-506

Links:

Deutsche Gesellschaft für bipolare Störungen: http://www.cnm.xitami.net/dgbs/home.html

Psychosoziale Gesundheit setzt soziale Kompetenz voraus: die Fähigkeit, eigene Rechte durchzusetzen, soziale Beziehungen aktiv zu gestalten, eigene Gefühle zu äußern und Bedürfnisse zu verwirklichen.

Bei Problemen in diesen Bereichen kann das bewährte Trainingsprogramm nach Pfingsten und Hinsch (1991) Abhilfe schaffen. Dieses Trainingsprogramm zeichnet sich durch seine klare Strukturierung und die damit verbundene gute Erlernbarkeit und einfache Umsetzung aus. Das Trainingsprogramm wurde speziell an die Patienten der Psychiatrischen Klinik des Klinikum Innenstadt München angepasst. Schwierigkeiten im Bereich der Selbstsicherheit können bei verschiedenen Störungen bestehen. Daher wird das Programm in der Klinik für Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen stationsübergreifend angeboten. An der Gruppe können bis zu zehn Patienten teilnehmen, geleitet wird sie von zwei PsychologInnen.

Ein wichtiges Ziel des Trainings ist es, das Durchsetzen von berechtigten Forderungen und Interessen zu erlernen. Darüber hinaus wird geübt, Wünsche und Bedürfnisse beispielsweise in der Partnerschaft oder im Freundeskreis angemessen zu vertreten. Ein weiterer Aspekt ist das Trainieren der Fähigkeit, Sympathien zu gewinnen, den Kontakt zu anderen Menschen herzustellen und aufrecht zu erhalten.

Inhaltlich sieht das Programm zunächst eine Einführung und Vermittlung des Erklärungsmodells für sozial kompetentes Verhalten vor. Weiterhin wird ein Diskriminationstraining zwischen selbstsicherem, unsicherem und aggressivem Verhalten durchgeführt: hier lernen die Patienten, die oben genannten Verhaltensweisen zu unterscheiden sowie die dadurch beim Gegenüber ausgelösten Reaktionen einzuschätzen. Die in der Gruppe erarbeiteten günstigen Verhaltensweisen werden in diversen Rollenspielen überprüft bzw. gefestigt. Um den Transfer in den Alltag zu gewährleisten, werden Übungen zwischen den Sitzungen ("Hausaufgaben") durchgeführt und in der Gruppe ausführlich besprochen. Darüber hinaus wird ein Entspannungsverfahren, die "progressive Muskelentspannung" nach Jacobson, vermittelt.

Arbeit mit Angehörigen psychisch kranker Menschen

Die Familie spielt eine wichtige Rolle für den Verlauf psychischer Erkrankungen (Schaub 2001). Da eine psychische Erkrankung häufig nicht nur für die Betroffenen selbst, sondern auch für Partner und Familienmitglieder eine schwierige Situation darstellt, werden an unserer Klinik Gruppen für Angehörige von Patienten mit Depressionen oder Psychosen angeboten. Ziel dieser Gruppen ist, Partner und Familienmitglieder über Krankheitsbeschwerden, Entstehung und Verlauf von psychischen Erkrankungen zu informieren und einen Einblick in medikamentöse und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zu vermitteln. Zudem werden günstige Verhaltensweisen im Umgang mit der Erkrankung aufgezeigt, da Studien aus dem Bereich der "Expressed Emotion" - Forschung belegt haben, dass bestimmte Verhaltensweisen der Angehörigen den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen und somit zu einer niedrigeren Rückfallrate beitragen können. Die Angehörigengruppen ermöglichen auch den Austausch zwischen Familienmitgliedern und Partnern der Patienten und bieten Raum für individuelle Fragen oder Probleme.

Literaturhinweise

Schizophrenie:

• Bäuml, J., Kissling, W., and Pitschel-Walz, G. (1996): Psychoedukative Gruppen für schizophrene Patienten: Einfluss auf Wissensstand und Compliance. (Psychoeducational groups for schizophrenic patients: Impact on knowledge and compliance. Nervenheilkunde 15: 145-150
• Buchkremer, G., Klingberg, S., Holle, R., Schulze Mönking, H., and Hornung, W.P. (1997): Psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients and their key relatives or care-givers: results of a 2-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica 96: 483-491
• Schaub A (1997) Bewältigungsorientierte Gruppentherapie bei schizophren und schizoaffektiv Erkrankten und ihren Angehörigen. In Trenckmann U, Lasar M (eds) Psychotherapeutische Strategien der Schizophreniebehandlung. Lengerich Berlin, Pabst Science Publishers, S. 95-120

Depression

Literatur für Betroffene:

• Stiftung Warentest (1998). Depressionen überwinden. Ein Ratgeber für Betroffene, Angehörige und Helfer. Berlin.
• Wittchen, H.U.; Möller, H.J.; Vossen, A.; Hautzinger, M.; Kasper, S. und Heuser, I. (1995): Depression. Wege aus der Krankheit. (Hexal-Ratgeber). Basel, Freiburg, Paris: Karger

Literatur für Fachleute:

• Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (1994): Kognitive Therapie der Depression, 4. Auflage. Weinheim. Psychologie Verlags Union
• Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP (2000) Psychiatrie und Psychotherapie. Berlin Heidelberg: Springer
• Schaub A (2000) Angehörigenarbeit und psychoedukative Patientengruppen in der Therapie affektiver Störungen. In: Möller HJ (Hrsg) Handbuch der Therapie psychiatrischer Erkrankungen. Stuttgart New York, Thieme, 2. Aufl. S. 462-473

Angehörigenarbeit

• Schaub A (ed) (2001) New Family Interventions and Associated Research in Psychosis. Gedenkschrift for the remembrance of Michael J. Goldstein, Springer, Berlin New York

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